Dr. Szabó Géza  főorvos, a Dr. Kenessey Albert Kórház-Rendelőintézet főigazgatója juttatta el szerkesztőségünkhöz a következő tájékozatatót, melyben a január 1-től bekövetkezett egyészségügyi ellátással kapcsolatos változásokról ad információt. Tájékoztatójukat betegeik részére összeállította: Dr. Muhari Géza belgyógyász adjunktus, informatikai csoportvezető.

• Kórházi beutalás rendje 
• Orvosi beutaló tartalmi követelményei
• Területi ellátási kötelezettség
• Nem az E. Alap terhére igénybe vehető térítéses ellátások
• Elszámolási nyilatkozat
• Vizitdíj és kórházi napidíj
• Részleges vagy teljes térítési díj
• Sürgős szükség körébe tartozó ellátások, illetve betegségek
• Utazási költségtérítés
• Várólista
• Közgyógyellátás
• Gyógyszerellátás, gyógyszer felírás szabályai

A beutalásra jogosultak köre nem változott. Kiemelendő, hogy a foglalkozás egészségügyi alap- és szakellátás orvosa nem jogosult beutalásra, tehát betegség gyanúja esetén a beteget a háziorvoshoz kell irányítania ( kivéve, ha a szakellátás igénybevételéhez nem szükséges beutaló ).

Biztosított csak az alábbi szakellátásokat veheti igénybe beutaló nélkül:

• Bőrgyógyászati
• Nőgyógyászati
• Urológiai
• Pszichiátriai és addiktológiai,    valamint 12.23-i rendelet alapján 
• Fül-orr-gége
• Szemészeti
• Általános sebészeti és baleseti sebészeti
• Onkológiai szakellátást
• Gondozó gondozásba vett betegei ( első alkalommal kell beutaló ): Bőr-nemibeteg gondozó, onkológiai gondozó, tüdőgondozó
• Szakrendelés indokoltan rendelt kontrollja
• Sürgős szükség esetén bármely szakellátás

2006. június 30 – tól az alább felsorolt adatokat kötelezően fel kell tüntetni minden beutalón. Ennek 2007. január 01 – től a kórház számára kiemelt jelentősége van, mert ezen adatok jelentésének hiányában a szakellátás után járó finanszírozást nem fogja az intézet megkapni az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól. Az új kötelező adatok az alábbiak, amire Ön is felhívhatja a beutalót kiállító kezelőorvosa figyelmét:

Beutaló orvos azonosítója: 5 jegyű orvosi bélyegző szám
Munkahelyi azonosító: 

• Finanszírozott: 9 jegyű OEP finanszírozási kód 
• Nem finanszírozott: ÁNTSZ engedély szerinti működési engedély szerinti 9 jegyű azonosító kód

• Háziorvos, járóbeteg: Napló sorszám
• Fekvőbeteg: törzsszám
• Egyéb: beutalás napi dátuma ( 020070108 )

A beteg lakóhelye szerinti területi ellátási kötelezettség továbbra is érvényes a szakellátásra vonatkozóan. Kikerült az eredeti törvényjavaslatból a kötelezően választható 1 + 2 intézmény szabálya. A beteg számára így megmaradt a szabad orvos- és intézményválasztás lehetősége, amennyiben az erre vonatkozó térítési és beutalási szabályokat elfogadja.

Intézményünk a területen kívüli beteg ellátását két esetben tagadhatja meg:

• A területi ellátási kötelezettségű feladatok ellátását veszélyezteti, 
• Eü. biztosító által szerződött szabad kapacitással nem rendelkezik az adott szolgáltató

Az eddigieken túl ( lásd idevonatkozó rendelet ) térítésre kötelezett új kitételek:

Extrém sportolás közben bekövetkezett baleset miatti ellátás

Hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása

Nem gyógyító célú ( pl. esztétikai ) egészségügyi szolgáltatás

Szakmailag nem bizonyítottan hatásos, egészségi állapotot pozitív irányba alapvetően nem befolyásoló ellátás

Előbbi ellátások miatti további ellátások ( elhárítás vagy visszaállítás céljából )

Extrém sportnak minősül: Vízisízés, Jet-ski, vadvízi evezés, hegy- és sziklamászás V. fokozattól, magashegyi expedíció, barlangászat, bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), falmászás, roncsautó sport, rally, hőlégballonozás, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, sárkányrepülés, ejtőernyőzés, műrepülés.

-
V. Elszámolási nyilatkozat

Járóbeteg szakellátásban csak 2008.01.01 – től kell alkalmazni
Fekvőbeteg szakellátás: 2007.01.01 – től kell alkalmazni

• Kórházi elbocsátáskor kell két példányban kiállítani
• Beteg vagy cselekvőképtelenség esetén a törvényes képviselője írja alá mindkét példányt, 
• Egy a betegé, egy a kórlapban tárolandó
• Ha a biztosított nem akarja aláírni a ténylegesen elvégzett ellátásról szóló elszámolási nyilatkozatot: bírósághoz fordulhat az intézet

Betegség BNO-ja és a besorolás szerinti HBCS 

Az ellátásért OEP – től igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg

Ellátási napok száma

Fizetendő kórházi napidíj

Külön ( részleges ) térítési díj, ha az az ellátás igénybevételének feltétele

Az intézmény elkészítette a megfelelő formanyomtatványokat, melyek valamelyikét minden beteg esetében kötelezően ki kell tölteni és aláírni. Amennyiben a kórház hibájából elmarad a nyilatkozat kitöltése és aláírása, az OEP az eset után járó finanszírozási összeg 10 % - át visszavonja. 

Három lehetőség áll fenn nyilatkozat kitöltésére:

• 1. Minden kötelező adatot, felteendő kérdést és eljárási rendet tartalmaz 
• 2. Ha a beteg nem ért egyet az elszámolási nyilatkozatban foglaltakkal, nem írja alá ? helyette másik nyilatkozat ír alá a beteg ugyanúgy 2 példányban ( egy a kórlapban, egy a betegé )
• 3. Beteg idő előtti (önkéntes-önkényes) távozása esetén: kezelőorvos 2 tanúval orvosi nyilatkozatot ír alá 

Hatályba lépés időpontja: 2007. február 15., azaz a megállapított díjakat először 2007. február 15 (csütörtök) napra vonatkozóan szedheti be a szakellátó munkahely illetve intézmény. Előbbiek alapján: Pl. Beteg kórházban feküdt 2007. február 10 – től február 20 – ig. A rendelet szerint fizetendő kórházi napidíjat 15 – ig nem kell fizetni, 15 – 20 - ig 5 napra meg kell fizetni.

Vizitdíj: 300 Ft/nap – aznap 1 vagy több járó szakrendelést vehet igénybe ( előjegyzés! )
Ettől eltérő:

• 600 Ft, ha
• A járóbeteg szakellátást nem a beutalás szerinti intézetben veszi igénybe, hanem más szolgáltatónál
• Beutalóval igénybe vehető ellátást a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe
• 1000 Ft
• Ügyeleti ellátás, amennyiben igénybevételt nem indokolja a sürgős szükség (Eütv. 3. §-ának i) pontja szerint)

Vizitdíjat nem kell a betegnek fizetni az alábbi esetekben:
Tartós orvosi kezelés részét képező ellátásért – EüM. rendelet még nem jelent meg a részletesen felsorolt betegségcsoportokra vonatkozóan
Ellátás kötelező járványügyi intézkedés része
Katasztrófa-egészségügyi ellátás
Külön jogszabályban meghatározott népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálat [ 67/2005 (XII.27.) EüM r. ]
Terhesgondozás, szülés, gyermekágyas anya gondozása
Biztosított 18. életévét még nem töltötte be
Sürgős szükség miatt nyújtott ellátás ( vizsgálat alapján!! )
Pszichiátriai sürgősségi vagy kötelező gyógykezelés
Bírói döntés alapján történő ellátás
Ellátás során biztosított elhalálozott

Kórházi napidíj ( 2007. február 15 – től ):
Naponként: 300 Ft 
Aktív és krónikus finanszírozású ellátásokért egyaránt kell fizetni
Nem kell fizetni: ha adott naptári évben a beteg igazoltan már 20 napnyi díjat befizetett
Nem kell fizetni: vizitdíj fizetés alóli mentességet jelentő valamennyi ellátás ( l. előbb – „Vizitdíjat nem kell a betegnek fizetni az alábbi esetekben” ), kivétel:

• Tartós orvosi kezelés részét képező fekvőbeteg ellátásért is kell napidíjat fizetni naptári évben 20 napig

• Biztosított neve, TAJ, összeg, kiállítás dátuma, intézeti pecsét

• Személyesen vagy betegbeleegyező nyilatkozaton

Fentiekre tekintettel széleskörű tájékoztatásra van szükség, melynek alapján kérünk tisztelettel minden beteget az együttműködésre. A beteg számára célszerű és fontos, hogy tárgyévben kapott, vizitdíjról és kórházi napidíjról szóló nyugtáit, valamint az Elszámolási nyilatkozatait gyűjtse össze, s minden további ellátásra vigye magával, hogy be tudja mutatni bármely szakellátó intézetben.

-
VII. Részleges vagy teljes térítési díj

Az alábbi esetekben az OEP finanszírozás kiegészítéseként, vagy attól függetlenül a betegeknek részleges vagy teljes térítési díjat kell fizetniük ellátásuk után.

Részleges térítési díj:
Kezelőorvos helyett másik orvost kíván választani a beteg ( kivéve: ha a sürgősség, illetve a beteg állapota miatt indokolt speciális szakmai ellátás nem zárja ki ). Ebben az esetben meg kell felelni a formai követelményeknek, melyek az intézet dokumentációs rendjében rögzít
Beutaló nélkül igénybe vett fekvőbeteg ellátás ( kivétel a sürgős szükség – külön rendelet! )
Fizetendő részleges térítési díj: OEP finanszírozási összeg 30 % - a, de max. 100.000 Ft, 
Külsődleges nemi jellegek megváltoztatása: ebben az esetben kivételként az OEP finanszírozási összeg 90 % - át fizeti a beteg
Beutalási rendtől eltérő igénybevétel, kivétel az Eütv. 3.§. i) pont szerinti sürgősségi ellátás (beteg máshova megy, mint ahová a területi ellátási elv szerint a beutaló szól):

• Fekvőbeteg felvételre jelentkezés napja: 4.000 Ft
• Ellátás időtartamára: Aktív-napi 800 Ft, krónikus-napi 500 Ft
• 31. naptól: egységesen 400 Ft/nap

Az 52/2006 (XII.28.) EüM. Rendelet határozza meg azt a 31 betegségcsoportot, ami a sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat jelent(het)i. Ezen betegségek és ellátások esetén az állapot stabilizálásáig ( járóbeteg, vagy fekvőbeteg aktív ellátás ) a betegnek nem kell fizetni vizitdíjat, kórházi napidíjat, illetve részleges térítési díjat sem, illetve beutaló sem szükséges a kezelés igénybe vételéhez. 
 

IX. Utazási költségtérítés

2007. január 01 – től érvénytelen a „Hitelezett utazási utalvány” formanyomtatvány
Utazási költségtérítés mértéke = helyközi járatokon érvényes viteldíj ára
Kiállításra való orvosi jogosultság változatlan
Csak akkor jár a megtérítés, ha az ellátó orvos azt igazolja
Érvényes: „Utazási utalvány”, melyen max. 4 megjelenés igazolható
Utazási költségtérítés igénybevétele: OEP utólag téríti vissza

• Ellátást igazoló aláírást tartalmazó utazási utalvány
• Plusz menetjegy mellé csatolva

• 16 éven aluli gyermek kísérője
• 16 éven felüli beteg egészségi állapota miatt indokolt

Mikor kell kiállítani az Utazási utalványt az intézmény szakorvosának?

• Fekvőbeteg gyógyintézetből való elbocsátáskor
• Adaptációs szabadságra való elbocsátáskor
• Ismételt kezelés elrendelésekor – ha még nincs a betegnek kitöltött utazási utalványa, vagy a 4 lehetőség betelt
• Más szakellátó intézetbe történő beutaláskor
• Szanatóriumi, rehabilitációs kezelésre jogosult orvos a beutaláskor
• Gyógyászati segédeszköz ellátás igénybevételéhez, annak elrendelésekor
• Átmenetileg: hazafelé – aláírás + pecsét kétszer – amíg az új utazási utalvány kiadásra kerül

Intézményünk fekvőbeteg osztályain a betegfelvétel történhet sürgősséggel, előjegyzés alapján, vagy meghatározott ellátásokra ( pl. speciális műtét ) vonatkozóan várólista alapján. Az intézeti várólista kialakításának és kezelésének szabályait kötelezően alkalmazni kell 2007. január 01 – től.
Intézeti várólista

• Kezelőorvos kezdeményezi a várólistára való felkerülést
• Egyedi azonosítót kap a beteg
• Kezelőorvos tájékoztatja a beteget a várólistáról
• Intézeti várólistát kezelő személy tájékoztatja a kezelőorvost az egyedi azonosítóról és a várólistán sorrendben elfoglalt helyről ( sorszám )
• Egyedi azonosítót a várólista kezelő személy vagy a kezelőorvos adja át a betegnek zárt borítékban
• Intézeti honlap: nyilvános várólista – nem alkalmas személyazonosításra, a beteg egyedi azonosítója segítségével a kórházi honlapon megnézheti saját adatait
• Intézeti honlapon megjelenő adat: egyedi azonosító + sorszám + beavatkozás várható időpontja
• Honlap karbantartása folyamatos, de változást követően legkésőbb 3 napon belül frissítendő a várólista kezelő intézeti személy által
• Kezelőorvos 5 napon belül tájékoztatja a beteget a változásról
• Honlap szerkesztés adatvédelmi szabályai
• Számítógép: tűzfalas, jelszavas védelem
• Csak arra kijelölt személyek férhetnek hozzá a központhoz

Közgyógyellátási igazolvány tartalmazza

• Személyes adatok
• Tartósan fennálló betegségek BNO kódja
• Gyógyító ellátások, gyógyszerek megnevezése azonosító adatokkal, kiszerelés, mennyiség, adagolás
• Csak szakorvos által vagy szakorvosi javaslatra felírható gyógyszernél: szakorvos neve, pecsétszáma ( szakorvos a kezelésről a háziorvost tájékoztatja )
• Dobozonként fizetendő 300 Ft-os díjat nem kell fizetni a közgyógyellátásban részesülő betegnek
• Jogosultság időpontja 1 év ( megújítandó )
• Egyéni gyógyszerkeret
• Gyógyszerköltség: egyhavi mennyiségre számított legalacsonyabb napi terápiás költségű, elsőként választandó szer
• Benne a gyógyszerért dobozonként fizetendő díj

Nagyon fontos, hogy betegeink tisztában legyenek azzal, hogy a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. Törvény alapján 2007. január 01 – től, illetve január 15 – től jelentős változások léptek életbe, amelyek a gyógyszerköltségek lényeges növekedését okozhatják nem kellő ismeret hiányában. Az alábbiakban összefoglalóan szeretnénk Önt megfelelő ismeretekhez juttatni, hogy döntési helyzetben lehessen gyógyszeres kezelése során.

Gyógyszerár támogatási rendszer 2007.01.15-től változott, jelentős költségtöbbletet eredményezhet
Referencia gyógyszer és referencia gyógyászati segédeszköz: az a megállapított legalacsonyabb árú készítmény, amivel legfeljebb azonos mértékű társadalombiztosítási támogatást kaphat az azonos csoportba tartozó készítmény illetve gyógyászati segédeszköz
Kezelőorvos és a gyógyszert kiszolgáló gyógyszertár köteles tájékoztatni a beteget a rendelkezésre álló, azonos hatóanyagú, illetve hasonló terápiás hatású alacsonyabb árú gyógyszerről, illetve a választható azonos hatóanyag tartalmú gyógyszerek térítési díjainak különbségéről
Hatékony és gazdaságos gyógyszerrendelés törvényi feltétel – gyógyszerrendelést elősegítő számítógépes program használata
Gyógyszerfelírás során: mind a háziorvos, mind a szakellátást végző kórházi orvos köteles tájékoztatni a beteget 

• a gyógyszeres kezelés alternatíváiról, 
• az azonos hatóanyag tartalmú és kiszerelési formájú gyógyszerek térítési árainak különbségéről
• a helyettesíthetőség lehetőségeiről

• Csak orvosi vény nélkül kiadható gyógyszerek
• Öndiagnózis egyértelműen felállítható, a tévedés nem jár veszéllyel
• Gyógyszer veszélyessége túladagolás esetén sem nagy
• Külön rendelet által meghatározott gyógyszercsoportok
• Gyógyszer forgalmazásra a kereskedelmi egység engedélyt kapott
• Kereskedelmi egység megfelelő gyógyszer tárolást és betegtájékoztatást végez

• 100 % - os támogatás: 300 Ft-os minimáldíj
• Várható: 12 betegcsoport esetében nem kell minimáldíjat fizetni továbbra sem
• 90 % - os átlagon felüli normatív támogatása 85 % - ra
• 70 % - os átlagos normatív támogatása 55 % - ra
• 50 % - os átlag alatti normatív támogatás 25 % - ra csökken